Лазерне лікування. Підхід до плавучих помутнінь
Інвазивна хірургія часто заходить за межу, щоб усунути плавучі помутніння в скловидному тілі для багатьох, але Д-р. КОН МОШЕГОВ стверджує, що лазерна терапія YAG, розроблена в Австралії, виявляється ідеальним першочерговим варіантом для окремих пацієнтів.
Пацієнти, яких турбують плавучі помутніння в склоподібному тілі, можуть мати особливу мотивацію звернутися за лікуванням, але часто залишаються розчарованими, коли їм кажуть, що їм доведеться навчитися жити з дратівливими структурами, що проносяться крізь їх поле зору. Часто доброякісна природа симптоматичних плаваючих помутнінь може означати, що вони недооцінені практикуючими окулістами та офтальмологами, зосередженими на більш небезпечних для зору станах. Але для багатьох пацієнтів плаваючі помутніння розчаровують і виснажують. Фактично, у статті 2013 року в Міжнародному журналі офтальмології було виявлено, що 76% з 603 опитаних людей повідомили, що бачили плавучі помутніння, причому 33% сказали, що вони спричинили помітне погіршення зору. Існує також безліч онлайн форумів з безліччю роздратованих страждаючих. Одним з бар’єрів на шляху лікування є сприйняття того, що пацієнти потребуватимуть вітректомії, щоб позбутися від плавучих помутнінь, що може бути недоцільним для багатьох через більший ризик ускладнень та ймовірність утворення катаракти. Також досліджувалсь менш інвазивний вітреоліз або лазерне лікування плавучих помутнінь (LFT) із традиційними лазерами YAG, але виникали труднощі, оскільки вони не були оптимізовані для процедури. Це стало поштовхом для компанії Ellex в м. Аделаїд (нині в складі Quantel Medical, дочірньої компанії Lumibird Medical) зосередити свої зусилля на тому, що вона описує як єдине цілісне лазерне рішення для плавучих помутнінь із затвердженим маркуванням CE1. Платформа називається Reflex Technology, доступна для лазерних систем Tango Reflex та Ultra Q Reflex. Він має більш ефективні та безпечні енергетичні профілі, а також покращує візуалізацію переднього та заднього склоподібного тіла.
Офтальмолог, Д-р. Кон Мошегов з Центру офтальмології на Джордж -стріт в Сіднейському ЦДР, одним з перших в Австралії впровадив у свою практику Reflex Technology від Ellex у 2013 році. Він був вражений відповіддю після того, як розмістив на своєму сайті першочергову амбулаторну процедуру. «До нас в клініку звідусіль приходили люди для вітреолізу, включаючи професійного стрільця з Нової Зеландії, який прямував на Ігри Співдружності [Глазго], які скаржилися на те, що плавучі помутніння перешкоджають його конкурентоспроможності», – згадує він. «Плавучі помутніння поширені, але багато років людям казали, що їм слід навчитись жити з ними, з часом вони стануть менш помітними, але зміни, внесені Ellex до лазера YAG, є дуже привабливою пропозицією для цих людей».
ОРИГІНАЛЬНИЙ ДИЗАЙН
Мошегов не має ілюзій, що вітректомія залишається остаточним методом лікування завдяки її здатності по суті видаляти кожне плавуче помутніння. Однак ризики утворення катаракти, відшарування сітківки та ендофтальміту є важливими факторами, які необхідно враховувати.
«Лазер не може конкурувати з операцією, але це не операція, і в цьому його перевага; він не несе ризик зараження або більшу ймовірність ускладнень», – стверджує він.
“За вітректомії кожен зрештою отримує катаракту, і якщо це станеться до того, як ви станете пресбіопічним у ваші 40, це дуже невдалий сценарій”.
За словами Мошегова, використання лазерів YAG для усунення плавучих помутнінь можна знайти в літературі ще в 1993 році. Але з різних причин вони так і не досягли успіхів.
Частковою проблемою є конфігурація звичайних лазерів YAG, яка унеможливлювала відповідне вирівнювання поля зору практикуючого лікаря з лазерним променем. Це означало, що освітлення та лазер надходили з низького некоаксіального положення з більшими конвергентними зонами, що ускладнювало націлювання та обробку плавучих помутнінь.
Мошегов стверджує, що перевага оновленої системи Ellex означає, що він може вирівнювати зір коаксіально з лазерним променем, що значно покращує його візуалізацію плавучих помутнінь, які часто розташовані в середньому та задньому склоподібному тілі. Великий просторовий контекст також життєво необхідний для того, щоб лазер звільнився від очних структур, щоб уникнути, наприклад, катаракти або опіку сітківки.
«Ellex прийшла до дуже простого, але дуже розумного повороту у дизайні лазера YAG», – каже він.
«Рішення, в якому дзеркало відбиває світло від камери нижче в око, що дозволяє хірургу дивитись прямо вперед і відбивати світло від червоного рефлексу. Коли хірург натискає кнопку, щоб пропустити промінь лазера, дзеркало опускається, лазер проходить, а потім дзеркало знову з’являється і все це відбувається так швидко, що хірург навіть не усвідомлює що, на долю мілісекунди, вони втратили огляд очного дна».
Доктор Кон Мошегов з Центру офтальмології на Джордж стріт в Сіднеї.
Згідно з Ellex, описана Reflex Technology включає в себе True Coaxial Illumination (TCI), яке створює титруваний червоний рефлекс як порівняння контрасту і точного пілотного променю. Воно вбудовано в унікальну стійку освітлення з щілинною лампою, яка перетворює лінію огляду користувача, освітлення цілі та лікувальний промінь в один оптичний шлях.
Компанія стверджує, що ця технологія також має чудовий профіль енергетичного променю. Проблема з традиційним лазером YAG – це необхідні високі рівні енергії, який можуть пошкодити навколишню очну тканину або спричинити стрибок внутрішньоочного тиску (ВОТ).
«Вони сформували промінь, щоб зосередитися на мініатюрній цілі, генеруючи значну плазму для випаровування плавучого помутніння”, – каже Мошегов.
“Зі старими лазерами вам доводилося витрачати більше енергії, щоб досягти такого ж результату, а оскільки він не був настільки концентрованим, у вас була небезпека спричинити випромінювану ударну хвилю для пошкодження навколишніх тканин”.
Мошегов стверджує, що хоча це все ще можливо з платформою Ellex, система має ще одну ключову функцію для мінімізації ризиків. Це дозволяє офтальмологу “змістити” місце, де буде розташована найбільш інтенсивна частина променю-перед ціллю або позаду неї.
“Бажано, щоб ви зміщувались позаду, тому що таким чином ви можете зосередитись на плавучому помутнінні і мати запас безпеки, тому що фактичний промінь зосереджуватиметься за ним”.
ВИБІР ПРАВИХ КАНДИДАТІВ
Плавучі помутніння – це помутніння у склоподібних порожнинах, які відкидають тіні на сітківку ока. Вибір пацієнтів є важливою частиною вітреолізу, оскільки розмір, розташування та щільність плавучих помутнінь зазвичай визначають відповідність вимогам.
Мошегов стверджує, що найкращі кандидати мають кільцеві плавучі помутніння Вейса, які є поодинокими, добре обмеженими і розташованими посередині порожнини склоподібного тіла.
Вони зазвичай викликані відшаруванням заднього склоподібного тіла.
Він також використовує Reflex Technology для лікування дифузних, схожих на хмари плавучих помутнінь (аморфних), які усунути важче.
«З ними може знадобитися два, три, чотири сеанси, перш ніж зробити їх достатньо напівпрозорим, щоб пацієнт був щасливим”, – каже він.
«Найгірший тип плавучих помутнінь навіть не виділяється і не окреслюється, це схоже на завісу або вуаль помутніння, що називається потовщеною задньою гіалоїдною мембраною; це поверхня між відшарованим склоподібним тілом і тим, що за ним. Я уникаю використання вітреолізу для такого типу плавучих помутнінь».
Reflex Technology від Ellex випромінює чотири наносекундні сплески енергії з ефективною щільністю потужності, щоб випаровувати та приховувати молекули колагену та гіалурону плавучого помутніння у газ, який потім розсмоктується в око.
Мошегов стверджує, що було складно переконати своїх колег у цьому процесі через поширену думку, що плавучі помутніння просто розбиваються на дрібніші фрагменти.
Він вважає, що це хибне уявлення виникло через те, як лазери YAG застосовуються до задньої капсули, яка створює фрагменти, що з часом зникнуть з поля зору. Більші плавучі помутніння потребують певного розчленування в межах процесу випаровування.
Хоча це не протипоказання, Мошегов вважає, що також легше лікувати псевдофакічні очі, ніж факічні. Це пояснюється тим, що оптична чіткість краща для псевдофакічного ока, ніж для очей зі старіючим природним кришталиком, і немає ризику
викликати катаракту. У гіршому випадку на ІОЛ можна побачити одну -дві точкові ерозії, але багатофокусні ІОЛ роблять фокусування лазерного променю складнішим.
ЕКОНОМІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
З точки зору економічного обґрунтування для впровадження такої технології, Мошегов каже, що це було солідним прибутком в його практиці, поряд з його основними напрямками – катаракта та рефракційна хірургія.
Багато людей дратують плавучі помутніння і у них висока мотивація шукати лікування. Більшість знайшли шлях до клініки Мошегова завдяки опису процедуру на його сайті.
Однак універсальність лазера Tango Reflex також робить його життєздатним проєктом. Він має два типи лазерів; YAG для вітреолізу та подвоєною частотою N:dYAG для селективної лазерної трабекулопластики за глаукоми. Ellex стверджує, що технологія Red Reflex покращує загальний показник YAG, досягаючи високої чіткості капсулотомії, що забезпечує чудову візуалізацію та усунення зламаних уламків, запобігаючи загальним скаргам пацієнта на раптовий розвиток плавучого помутніння після такого лікування.
«Отже, якщо хірургу потрібен новий лазер YAG для задньої капсулотомії, чому б вам не витратити трохи більше на інструмент, який може виконувати все”, – каже Мошегов.
“Навіть якщо ви не беретесь за вітреоліз, ви все рівно відшкодуєте капітальні витрати на лазер, виконуючи таку іншу діяльність, як капсулотомія та SLТ».
КОМЕНТАР: Доктор Кон Мошегов не розкриває фінансових даних і не отримував вигоди від Ellex.